Das Für und Wider zur Operation
8.03.2008

In der Frage wie mit Intersexualität aus medizinischer Sicht umzugehen ist, stehen sich zwei Lager gegenüber.

vs.


Zum einen gibt es die Mediziner, die davon ausgehen, dass ein Leben und vor allem eine Kindheit mit abnormalen Geschlechtsmerkmalen traumatisierend sei und dass dieses durch eine operative Angleichung und Einfügung in das männliche, meistens aber weibliche Geschlecht, weitaus zuträglicher für das Kind sei als ein Leben als Außenseiter.

Dabei handeln Ärzte meistens nach ihrem Gewissen und oftmals auch nach dem Willen der Eltern.  Wie die Kinderärztin Annette Grüters 2003 in der Dokumentation „Eindeutig Zweideutig“ erklärte:

„Es ist unser Auftrag, dieses Kind zu behandeln und auch zum Teil zu schützen – vor der Gesellschaft, die nicht mit ihm umgehen kann, so wie es ist.“ [1]

Der Kinderurologe John Ross äußert sich ähnlich:

„The greater majority of people having an enlarged clitoris and being outside the norm have problems. It’s simple common sense that the presence of a large clitoris to disturb the phenotype of the child has a greater negative psychological impact during their childhood. Surgery on children with ambiguous genitalia is not the same as cosmetic surgery, as some critics say. It does not have anything to do with beauty to a have a child with an enlarged clitoris, but with being a freak, something way outside the norm. That’s a psychological burden which we can relieve them of.”[2]

 Wie John Money gehen auch diese Ärzte davon aus, dass das Neugeborene sexual-psychologisch neutral sei und bis zum zweiten Lebensjahr in entweder dem einen oder anderen Geschlecht erzogen werden könnte.

Von Seiten der Kritiker gegenüber Geschlechtszuweisungen wird gefordert, die hormonellen und chirurgischen Eingriffe in die Pubertät zu verschieben, wenn das Kind alt genug ist, selbst über sein Geschlecht zu entscheiden. Allerdings weisen die Mediziner darauf hin, dass die Pubertät eine biographische Phase sei, „in der alle Menschen sowieso von Unsicherheit geprägt seien. Eine so tief greifende Entscheidung in dieser „allersensibelsten Phase“ würde jeden Jugendlichen überfordern.“[3]

 Weitere Rückendeckung erhalten die Befürworter früher Geschlechtszuweisung vom Official Journal Of The American Academy Of Pediatrics. Dieses hatte im Jahr 2002 einen Bericht veröffentlicht, in dem sich ehemalige PatientInnen des John Hopkins Medical Centers zufrieden mit der früher, von Ärzten ausgeführten Geschlechtszuweisung äußersten. Alle 39 Teilnehmer dieser Befragung waren als genetisch männlich aber mit einem extrem kleinen Penis zur Welt gekommen und ihr Harnröhrenausgang befand sich an der unteren Stelle auf, wo dieser üblicherweise bei weiblichen Babys angeordnet ist.

Manchen wurde ein weibliches Geschlecht zugewiesen, andere wiederum machten die Ärzte zu Jungen. Dreiviertel der Befragten (78% der Frauen und 76% der Männer) gaben an mit ihrem Geschlecht, das für sie ausgewählt wurde zufrieden zu sein. Zwei der Teilnehmer hatten ihr Geschlecht im Erwachsenenalter ändern lassen. Die meisten gaben in Bezug auf ihr Körperbild (body image), sexuelle Orientierung und sexuellen Funktionsfähigkeit keine Beschwerden an. Sie meinten auch, dass sich angemessen weiblich oder männlich fühlten. (der ganze Bericht hier)


Stimmen gegen eine frühe Geschlechtszuweisung

Trotz dieses Berichtes regen sich die Gegenstimmen gegenüber den bisherigen Therapien. So meint Dr. Alice Dreger, Medizinethikern und –historikerin der Michigan State University, dass diese Ergebnisse irreführend seien.
So hätten die Fragen anders gestellt werden müssen - nicht wie zufrieden oder glücklich man mit dem Geschlecht sei, sondern wie zufrieden man mit der Behandlung gewesen sei.

Man könne zwar glücklich mit zugewiesenen weiblichen Geschlecht sein, so Dreger weiter, aber nicht glücklich darüber, dass einem die Klitoris abgeschnitten wurde oder darüber dass man über seinen körperlichen Zustand angelogen wurde.[4]

„I don’t care if it’s 90 percent or 95 percent – and it’s not that high – it’s not OK to cut off a girl’s clitoris and risk her future orgasmic capabilities because it bothers the adults around her. […] Leave the damn thing alone unless you have reason to be messing with it.”[5]


© Henning Wagenbreth


Generell wird zurzeit davon ausgegangen, dass etwa 8% aller behandelten Kinder im falschen Geschlecht aufwachsen.[6] Nach der herkömmlichen Behandlungspraxis werden ihnen ihre Genitalien entfernt und sie werden gegen ihren Willen einem Geschlecht zugeordnet und darin erzogen. Die Traumatisierungen und Leidenswege, die solche Irrtümer verursachen, können verheerend sein. (siehe Fall Christiane Völlings oder David Reimer.)

Der Vorwurf, dass das Wohl des Kindes nicht im Vordergrund stünde, sondern einzig und allein der gewaltsame Versuch ein Kind in unsere westlich geprägten Geschlechtervorstellungen zu pressen, wird von vielen Intersexuellen-Vereinen und Organisationen erhoben. Sie fordert die ISNA (Intersex Society of North America) seit Jahren, dass die psychologische Betreuung von Kindern, aber besonders von Eltern im Vordergrund stehen müsse und nicht die physische Anpassung an die Norm. [5a]

Ähnlich äußern sich auch viele Betroffene, die das Argument vieler Ärzte, Kinder vor dem Außenseitertum zu bewahren, nicht gelten lassen wollen. Ihr Argument: gerade eine offene und selbstbewusste Umgehensweise mit der Intersexualität sei weitaus hilfreicher als ein Verschweigen und eventuell falsch gewähltes Geschlecht. Intersexualität müsse nicht zwangsläufig zu Ausgrenzung und Stigmatisierung führen. So erzählt die Mutter des vierjährigen Wesleys, dass ihr Sohn selbstbewusst mit seiner körperlichen Besonderheit umgehe:

„Wesley weiß alles, was mit ihm ist. Er hat es verstanden und aufgenommen. Er geht da ganz offen damit um. Er provoziert die Leute auch, indem er hingeht und sagt ‚Ich habe mal einen Eierstock gehabt.’ Manche sind da ganz erschrocken und meinen ‚Was erzählst du für einen Mist?’ Aber er provoziert die Leute gern damit. Er macht das auch extra bei den passenden Leuten.“[7]

Ein offener Umgang frei von Scham kann Kindern helfen selbstbewusst mit ihrem Körper umzugehen. Allerdings, selbst wenn intersexuelle Kinder über ihr Geschlecht später selbst entscheiden können, bleibt das oben genannte Problem, dass sie eventuell gar nicht dazu in der Lage sind.

Laut Medizinern muss die Entscheidung vor der Pubertät getroffen werden, da sonst die körpereigenen Hormone einsetzen können und eventuell das nicht gewünschte Geschlecht erzeugen können. Zwar könnte auch die Pubertät durch Medikamente weiter aufgeschoben werden, jedoch bringt auch das körperliche und vor allem psychische Probleme mit sich, wie der Kinderendokrinologe Christian Kapferer erklärt: 

„Es war für das Mädchen selber unbedingt notwendig. Sie wollte irgendwas geändert haben. Sie hat gesagt, es geht so für sich nicht. Sie kann nicht sozusagen in der Mitte einfach dastehen. Sie hat Turnunterricht, sie will im Sommer ins Schwimmbad gehen, sie will sich eigentlich mit Buben beschäftigen und alle entwickeln sich und bei ihr tut sich im Moment nichts. Sie ist vor allem an einem Punkt gekommen, wo ein Stimmbruch stattgefunden hat, wo sich die ganze Statur in die männliche Richtung umzubilden anfängt, die Muskulatur und Behaarung zunimmt. […]

Jetzt unterhalte ich mich mit ihr darüber, was sie glaubt, was sie später einmal sein will und ich muss aber – ich bin zu dem Zeitpunkt ja in Zugzwang – zu dem Zeitpunkt muss ich irgendwas machen. Wenn ich sie spontan einfach weitergehen lasse, dann wird es in späterer Zeit wahrscheinlich ziemlich schwierig werden. Den Einfluss der männlichen Hormone kann ich nicht rückgängig machen oder nur partiell. Es gäbe natürlich Möglichkeiten, die gesamte Pubertätsentwicklung aufzuhalten mit einer medikamentösen Therapie, bis die Kinder 18 oder 19 Jahre alt sind und über sich selber entscheiden können. Nur ein Problem: Was passiert mit dem ganzen Knochenstoffwechsel und übrigen Stoffwechsel in dieser Phase? Die Geschlechtshormone braucht man ja nicht nur für die Ausbildung der Geschlechtsmerkmale. Und vor allem: Wie geht es dem Kind, wenn das bis 18 oder 19 Jahre keine Pubertätsentwicklung hat?“[8]

Dieser kurze Einblick in Diskussion zeigt, dass die Behandlung und der medizinische Umgang mit Intersexualität vielen Problematiken unterlegen ist und nicht rein medizinischer Natur sondern viel mehr eine Frage der Ethik ist.
Kann man eine Therapie zulassen und vertreten, bei der 78% der Betroffenen Jahre später angeben 'zufrieden' zu sein? Eine Behandlung, bei der aber statistisch gesehen mindestens 8% der Patienten fehlbehandelt, sogar verstümmelt wurden? Aber welche Möglichkeiten bleiben, wenn eine eigene Entscheidung von Seiten der Kinder vielleicht gar nicht möglich ist?





[1] Lang, Claudia. Intersexualität. Menschen zwischen den Geschlechtern. Campus Verlag. Frankfurt. 2006. S. 117

[2] Lang, Claudia. Intersexualität. S. 118-119

[3] Lang, Claudia. Intersexualität. S. 121

[4] Melby, Todd. Intersex Interrupted. Erschienen in: Contemporary Sexuality. Dec2002, Vol. 36 Issue 12, S.1.

[5] Melby, Todd. Intersex Interrupted.

[6] Tony Briffa. Intersex surgery disregards children's human rights. Infancy is too early to take an irreversible step that may assign a child to the wrong sex. Erschienen in: Nature, 4/15/2005, Vol. 428 Issue 6984, S. 695.

[7] Lang, Claudia. Intersexualität. S. 120

[8] Lang, Claudia. Intersexualität. S. 121


Geschrieben von Inom um 13:25 | in: Behandlungspraxis
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Empfehlungen der Arbeitsgruppe Intersexualität im Auftrag der Bundesregierung, erschienen 2006
6.03.2008

Hier folgt nun eine Zusammenfassung und Auswahl der Grundsätze und Empfehlungen der Arbeitsgruppe Intersexualität. Der komplette Text ist hier erhältlich.


Grundsätze und Empfehlungen für das therapeutische Team

1.

Besonderheiten der Geschlechtsentwicklung sind nicht per se korrekturbedürftig und stellen bei einem Neugeborenen keinen chirurgischen, jedoch in der Regel einen psychosozialen Notfall dar. [...]

2.

Die Eltern müssen mit in die Entscheidungsfindung und Behandlungsplanung einbezogen werden.

3.

Das Kindeswohl steht an erster Stelle und wird nicht automatisch durch die Festlegung auf ein äußerlich und ggf. biologisch eindeutiges Geschlecht gewahrt. "Im Zweifelsfall hat die psychische und soziale Unterstützung des Kindes und seiner Eltern einen höheren Wert als die Herstellung einer biologischen Normalität."
4.

Eine therapeutische Haltung der Offenheit und Akzeptanz ist gefordert.

5.

Maßnahmen, für die keine zufrieden stellende wissenschaftliche Evidenz vorliegt, sowie Maßnahmen, die irreversible Folgen für die Geschlechtsidentität oder negative Auswirkungen auf Sexualität oder Fortpflanzungsfähigkeit haben können, sind besonders begründungs- und rechtfertigungspflichtig und bedürfen einer zwingenden medizinischen Indikation.

7.

Eine altersgerechte und umfassende Aufklärung des Kindes über seine Kondition sowie seine Partizipation an Therapieentscheidungen sind unerlässlicher Teil der Behandlung. [...] Das Recht auf alleinige Einwilligung in einen Heileingriff steht einem Jugendlichen in der Regel schon mit Erreichen des 14. Lebensjahres zu.

8.

Dem Recht des zukünftigen Erwachsenen auf Kenntnis seiner Behandlung in Kindertagen ist durch eine lückenlose Dokumentation zu entsprechen.


___________________

Netzwerk Intersexualität. Ethische Grundsätze und Empfehlungen zum therapeutischen Umgang mit Besonderheiten der Geschlechtsentwicklung (DSD) / Intersexualität bei Kindern und Jugendlichen. Arbeitsgruppe Ethik im Netzwerk Intersexualität «Besonderheiten der Geschlechtsentwicklung» Netzwerk-IS / AG 2: Grundsätze & Empfehlungen, Göttingen im Mai 2006. S.4-5

 

Geschrieben von Inom um 11:20 | in: Behandlungspraxis
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Frühere Behandlungspraxis bei Neugeborenen
5.03.2008
Frühere Behandlungspraxis bei Neugeborenen


 
Seit den 50er Jahren werden in Deutschland hormonell und operativ behandelt. Dabei spielte besonders John Money, ein amerikanischer Psychologe, der am Johns Hopkins Medical Centre in Baltimore forschte, daran, dass bei Kindern mit uneindeutigen Geschlechtsmerkmalen eine schnelle operative Geschlechtszuweisung die Problematik der Intersexualität therapieren zu können. Anhand von Langzeitstudien war Money davon überzeugt, dass über 95% der betroffenen Kinder, in die Rolle hineinwüchsen, die ihnen chirurgisch zugewiesen wurde. (15)

Nach Moneys Theorie sind Neugeborene mit intersexuellem Geschlecht neutrale Wesen und erst die Erziehung bringt dem Kind eine männliche oder weibliche Identität. Um eine ungestörte, richtige psychosexuelle Entwicklung sicherzustellen, seien eindeutige äußere Genitalien erforderlich, schlussfolgerten Money und seine Kollegen aus den Studien.(16) 1955 veröffentlichte Money seine Schlussfolgerungen im Mitteilungsbericht des John Hopkins Hospitals:

„Chromosomal, gonodal, hormonal and assigned sex, each of them interlinked, have all come under review as indices which may be used to predict an hermaphroditic person’s gender – his or her outlook, demeanor and orientation. […] Of the four, assigned sex stands up as the best indicator.” (17)

Da sich das John Hopkins Hospital als erste Klinik weltweit auf die Behandlung intersexueller Babys spezialisiert hatte, schuf Money damit eine weltweite Behandlungspraxis. Im Falle eines Neugeborenen mit uneindeutigen Geschlechtsmerkmalen wurde von nun an, je nach Auffassung der Ärzte, mit Hormongaben und Chirurgie das ausgewählte Geschlecht zugewiesen. John Money selbst wollte seine Theorie mit dem Fall des Jungen Bruce Reimer belegen. Die Eltern hatte Bruce in Moneys Klinik gebracht als dieser bei einer fehlgeschlagenen Beschneidung einen Teil seines Penis eingebüßt hatte. Money riet den Eltern zur Operation, woraufhin die Ärzte die Penisreste entfernten und eine künstliche Vagina anlegten. Bruce verwandelte sich so im Alter von 22 Monaten in Brenda und John Money präsentierte diesen Fall der Fachwelt als Erfolg und Beleg seiner Theorie. (die ganze Geschichte hier)

15 Jahre später gestehen die Eltern dem verstümmelten Jungen, der sich längst gegen die aufgezwungene weibliche Identität auflehnte, die operativen Eingriffe. Brenda nannte sich in David um, brach die geplanten Hormonbehandlungen ab und lebte als Mann weiter. Er unterzog sich auch mehreren Operationen, um sein ursprüngliches Geschlecht wiederherstellen zu lassen. Reimer heiratete, brachte sich aber nach mehreren Suizidversuchen 2004 um.

John Moneys Theorien und vor allem Praxisempfehlungen werden heute noch angewendet, sie sind aber unter Medizinern, Betroffenen, Eltern, Psychologen und Medizinethiker sehr umstritten. Erst seit kurzer Zeit findet in der Biomedizin ein Umdenken statt und es wird darauf hingearbeitet Intersexualität weniger als Krankheit, die symptomatisch durch einfaches Wegoperieren und Verschweigen therapiert werden kann, verstanden wird. Wichtig zu wissen ist jedoch, dass die Behandlungsmöglichkeiten weitaus komplexer zu sehen sind. Ein einfaches Abwarten und eine spätere Entscheidung des Kindes (beispielsweise vor oder nach der Pubertät), in welchem Geschlecht es leben möchte, ist nicht so einfach wie es zunächst scheint. (siehe Pro- und Contra-Operation)


______________________

(15) N.N. Intersexualität: Wenn der kleine Unterschied fehlt. Erschienen in: GEO WISSEN Nr. 26/00. Online Publikation: http://www.geo.de/GEO/mensch/medizin/741.html Stand: 04.03.2008

(16) Holzleithner, Elisabeth. Variation als Abweichung. Zur medizinischen und juristischen Herstellung des Geschlechts von Intersexuellen. Wien. Online-Publikation: http://homepage.univie.ac.at/elisabeth.holzleithner/HolzleithnerVariation.pdf] Stand: 04.03.2005

(17) Melby, Todd. Intersex Interrupted. Erschienen in: Contemporary Sexuality. Dec2002, Vol. 36 Issue 12, p1.

(18) vgl. Lakotta, Beate. Ihre Tochter ist ein Sohn. Erschienen in: Der Spiegel. Nr. 4 5 / 2 0 0 2 , S. 213.
Geschrieben von Inom um 17:49 | in: Behandlungspraxis
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